Типы аллергических реакций

ТИПЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ. Реагиновый (Е-зависимый, немедленный) тип реакции. Чаще развивается при сенсибилизации к неинфекционным аллергенам (пыльце растений, бытовым, эпидермальным, пищевым аллергенам, гаптенам -химическим веществам, конъюгированным с белком собственного организма).

Иммунологическая фаза реакции включает неспецифическую -взаимодействие аллергена с макрофагом — и специфическую -выработку к аллергену через систему кооперации Т2-хелперов и В-лимфоцитов специфических антител (реагинов, Е-иммуноглобулинов) — реакции.

Циркулируя в кровотоке, Е-иммуноглобулины оседают на тучных клетках, железистых образованиях, гладкомышечных элементах, прежде всего в органах, на которые оказывает воздействие аллерген.

Патохимтеская фаза реакции заключается в том, что при появлении аллергена тучные клетки гранулируют и обильно выделяют биологически активные вещества: 1) гистаминоподобные, которые вызывают в “шоковом” органе капилляропатию и отек окружающих тканей; 2) эозинофильный, нейтрофильный хемотаксические факторы анафилаксии, различные протеазы — медиаторы воспаления, способные вызывать вторичные клеточные реакции в “шоковом” органе. Последние наиболее значимы в развитии более тяжелого течения бронхиальной астмы.

Патофизиологическая фаза реакции может проявляться риноконъюнктивитом, ларинготрахеитом, бронхиальной астмой, анафилактическим шоком, пищевой аллергией, атоническим дерматитом, крапивницей, отеком Квинке.

Диагностика реакций реагинового типа осуществляется на основании: 1) аллергологического анамнеза; 2) клинических проявлений; 3) скарификационных проб с аллергенами; 4) лабораторных методов исследования — определении специфических IgE с помощью радиоаллергосорбентного теста или иммуноферментного анализа.

Лечение. 1. Отстранение больного от контакта с аллергеном является крайне важным на раннем этапе заболевания, так как при отсутствии выраженных клеточных пролиферации в “шоковом” органе аллергическая реакция полностью регрессирует.

  1. Специфическая иммунотерапия (СИ) — наиболее эффективна при лечении реагинового типа реакции. В процессе СИ вырабатываются блокирующие антитела (подкласс IgG). Последние способны конкурировать с реагинами (IgE). В последние годы СИ получила общее признание. Существуют депонированные аллергены, которые при проведении СИ более удобны, так как число введений их резко сокращено. Это достигается путем сорбции аллергенов на гелях минеральных солей (фосфата цинка), на органических веществах, путем обработки аллергена химическими веществами или конъюгации его с поливинилпирролидоном и др. СИ начинают проводить больным поллинозом за 5-6 мес до появления пыльцы в воздушной среде. При сенсибилизации к домашней пыли СИ лучше начинать в летнее время.

  2. Неспецифическая терапия. Больным могут назначаться лекарства, защищающие от аллергии (аллергопротекторы), нестероидные противовоспалительные средства, стабилизирующие мембраны тучных клеток и способствующие резкому снижению выброса биологически активных веществ при аллергии из тучных клеток, уменьшающие гиперреактивность слизистой оболочки бронхиального дерева:

1) кромолин-натрий (интал) — при необходимости 4, 6, 8 раз в сутки в виде аэрозоля сухих микрокристаллов (20 мг в одной капсуле) при бронхиальной астме, терапевтический эффект наступает через 2-3 нед;

2) динатрий кромогликат (кропоз) (5 мг в одной дозе аэрозоля) — вместо интала при наличии неспецифической реакции на его микрокристаллы при высокой реактивности бронхиального дерева;

3) ломусол — в виде 2 % раствора в аэрозолях при рините;

4) оптикром — 2 % раствор, 1-2 капли 3-6 раз в день при конъюнктивите;

5) налкром (100 мг в одной капсуле) — 2 капсулы 3-4 раза в день за 20 мин до еды при пищевой аллергии;

6) дитэк (1 мг интала и 0,05 мг фенотерола) — дозированный аэрозоль при бронхиальной астме;

7) недокромил натрия (тайлед, натриевая соль пиранохинолиндикарбоксиловой кислоты) — 1 % раствор, 2 мг (суточная доза 10,4 мг) — обладает более выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, чем интал. Тайлед может усиливать терапевтический эффект р2-агонистов, глюкокортикоидных препаратов при лечении бронхиальной астмы.

Биологический эффект от воздействия гистамина и гистаминоподобных веществ при аллергических ринитах, атонических дерматитах, крапивнице может уменьшаться при лечении гистаглобулином, иглорефлексотерапии, которые позволяют повысить активность гистаминазы и других факторов, связывающих гистаминоподобные вещества, а также под влиянием антигистаминных препаратов, блокирующих hi-рецепторы.

Антигистаминные препараты первого поколения обладают холинолитическим, седативным, снотворным действием, снижают мышечный тонус, потенцируют действие алкоголя и оказывают противогистаминный эффект в течение 4-5 ч (тавегил -до 8 ч). Это производные этаноламина (димедрол), этилендиамина (супрастин), хинуклидина (фенкарол), фенотиазина (пипольфен), гидрофумарата (тавегил) и др.; их лучше назначать пациентам в условиях стационара или при наличии больничного листа.

Антигистаминные средства второго поколения не снижают умственной и физической трудоспособности, не обладают побочными эффектами и назначаются амбулаторно. Их действие продолжается в течение суток. Этолоратадин (кларитин) (1 табл.-10 мг), эбастин (кестин) (1 табл. — 10 мг), цетиризин (зиртек) (1 табл. — 10 мг), астемизол (гисманал) (1 табл. — 10 мг, выводится до 3-4 нед).

При аллергической реакции немедленного типа в качестве противовоспалительной терапии наряду с тайледом используются глюкокортикоиды в виде противоаллергической, антипролиферативной терапии при бронхиальной астме, аллергических ринитах. Это аэрозоли беклометазона (альдецина), флунизолида (ингакорта), будесонида, мометазона (назонекса). При анафилактическом шоке глюкокортикоиды в виде преднизолона или медрола используются в качестве заместительной, противошоковой терапии.

При симптоматической терапии чаще используются адреномиметики в виде деконгестантов при аллергических ринитах (псевдоэфедрин в составе клариназе или нафтизин — а-адреномиметик), неселективных адреномиметиков при анафилактическом шоке (адреналин), селективных р,-адреномиметиков короткого (фенотерол, сальбутамол, тербуталина сульфат) и длительного (кленбутерол, формотерол) действия при бронхиальной астме.

Иммуноцитотоксический тин реакции. Этот тип реакции обусловлен изменением отдельных фрагментов клетки (ее оболочки или внутриклеточных органелл). Под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических изменений и других факторов они становятся чужеродными и приобретают свойства аутоантигенов.

Иммунологическая фаза. Макрофаги, соприкасаясь с аутоантигенами, способствуют запуску механизмов специфического иммунитета. Т-хелперы через систему В-лимфоцитов обеспечивают выработку специфических иммуноглобулинов (IgG), которые на фоне аутоантигена — измененного локуса пострадавшей клетки — активизируют неспецифические реакции защиты с участием комплемента.

Патохимическая фаза реакции. На фоне IgG и комплемента наблюдается чрезмерная активация лизосомальных ферментов, пенетрация и разрушение мембран клетки. Под влиянием этих факторов на аутоиммунной основе развиваются иммуноцитолиз, апаптоз. Клетки с признаками аутоантигенов разрушаются.

Патофизиологическая фаза реакции. Ряд заболеваний, на фоне которых развивается данный тип реакции, могут протекать крайне остро и угрожать жизни пострадавшего (синдромы Лайелла, Стивенса-Джонсона, буллезные варианты дерматита). Заболевания с подострым, хроническим, прогрессирующим течением (рецидивирующий и прогрессирующий дерматит), легочные обструктивные заболевания, подострый прогрессирующий гломерулонефрит, дилатационный тип кардиомиопатий, хронический агрессивный гепатит, эндоартериозы и др. также могут иметь неблагоприятный прогноз.

В диагностике данного типа реакции решающее значение имеют клинические данные и показатели иммунограммы (тенденция к повышению IgG и активация комплемента).

Лечение. Определяющее значение при данном типе реакции имеет симптоматическая терапия, в состав которой на фоне дезинтоксикационных мероприятий включаются препараты, обладающие иммуносупрессивным действием, направленным на сдерживание разрушительных аутоиммунных реакций — иммуноцитолиза клеток. Используются глюкокортикоиды в виде пульстерапии в адекватных дозах (при синдромах Лайелла, Стивенса-Джонсона); при подострых, хронических заболеваниях глюкокортикоиды назначаются в виде интермиттирующей пульс-терапии или курсовой терапии на срок один и более месяца в зависимости от характера течения заболевания.

Дезинтоксикационная терапия включает кровезаменители (реополиглюкин, реоглюман), солевые растворы (раствор Рингера-Локка, дисоль, трисоль, лактасол), препараты на основе поливинилпирролидона (гемодез).

Антиоксидантная терапия проводится витаминами С. Е, А.

Иммунокорригирующая терапия назначается при улучшении состояния больных. Выбор иммунокорригирующих препаратов зависит от изменения иммунограммы.

Иммунокомплексный тип реакции. Одна из распространенных разновидностей аутоиммунной патологии.

Аллергены: под влиянием вирусов, бактерий, гаптенов, дисметаболических веществ отдельные локусы белков, циркулирующих в кровотоке, видоизменяются и приобретают чужеродность (антигенность).

Иммунологическая фаза. С помощью В-лимфоцитов, трансформирующихся в плазмоциты, продуцируются специфические антитела (низкой авидности) IgG и IgM, которые вместе с антигеном — видоизмененными локусами циркулирующих белков -образуют иммунные комплексы (ИК).

Патохимическая фаза. ИК на фоне избытка аутоантигенов активизируют систему комплемента, с помощью которого они легко прилипают к эндотелию сосудистой стенки, пенетрируют его и накапливаются у базальной мембраны наружной оболочки сосудов.

В местах скопления ИК нарастают клеточная инфильтрация, активация комплемента, накапливаются биологически активные вещества, под влиянием которых нарушаются микроциркуляция, а также целостность наиболее мелких сосудистых образований.

Патофизиологическая фаза. Клинические проявления в виде капилляротоксикоза, капилляропатии в большей мере выражены в органах, богатых сосудистыми образованиями, — альвеолярно-капиллярных структурах, боуменовой капсуле, подсосочковом слое кожи и др.

Перечень заболеваний, на фоне которых наблюдается подобная реакция, весьма разнообразен. Это сывороточная болезнь и сывороточноподобные реакции, местные реакции Артюса-Сахарова (на месте введения лекарств), синдром Гудпасчера, капилляротоксикозы различной этиологии, атеросклероз, гломерулонефриты, хронические заболевания, на фоне которых наблюдаются нарушения микроциркуляции.

Диагностика. Наряду с характерными проявлениями этого типа реакции при исследовании иммунограммы имеет значение повышение активности комплемента, увеличение ЦИК (их уменьшение не исключает данный тип реакции), увеличение IgG, IgM.

Лечение. Отстранение от контакта с аллергеном (элиминация) осуществляется проведением дезинтоксикационной терапии, гемосорбции или плазмафереза (с моноклональными антителами, захватывающими избыток антигена в кровотоке).

Эффективна антиоксидантная терапия. В случаях нарастающего нарушения микроциркуляции решается вопрос о применении иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами — аспирином и др. при отсутствии лекарственной аллергии к ним.

В зависимости от показателей гемограммы проводится коррекция реологических свойств крови, возможно применение антиагрегантов.

Клеточный, тканевой (замедленный) тип реакции. Аллергены: инфекционные, тканевые антигены, гаптены и др.

Иммунологическая фаза. Макрофаги с помощью интерлейкина-1 являются исходным этапом запуска специфического иммунного ответа на наличие инфекционных, тканевых антигенов, гаптенов и др. Ti-хелперы через систему интерлейкинов приводят к появлению специфических Т-киллеров, которые, как свидетельствует гистоморфологическое исследование в ассоциации с другими клетками (эозинофилами, микро- и макрофагами, лимфоцитами), характерны для данного типа реакции.

Патохимическая фаза. Выделяемые при этом различные биологически активные вещества (типа лимфокинов) ведут к формированию местной сосудистой и тканевой реакции, которая в отличие от реагинового типа возникает через 21-48 ч.

Патофизиологическая фаза реакции может проявляться инфекционным ринитом, фаринголарингобронхитом, неатопической бронхиальной астмой, альвеолитами, эозинофильными инфильтратами, заболеваниями инфекционно-аллергического генеза-ревматизмом, миокардитами, нефритом и др.

Степень проявления клеточного типа реакции в значительной мере зависит от выраженности приобретенного или транзиторного иммунодефицита. Данный тип реакции может сочетаться с другими — реагиновым, цитотоксическим, иммунокомплексным.

Диагностика. При диагностике учитываются анамнез, клинические данные, повышенная чувствительность к инфекционным антигенам, выявляемая с помощью кожных проб, в реакциях подавления миграции лейкоцитов, определения сенсибилизации лимфоцитов и др.

Лечение. При клеточном типе реакции в ряде случаев проводятся этиотропная (включая антибиотики при необходимости) и симптоматическая терапия. В случаях сочетания клс точного и иммуноцитотоксического типа (прогрессирующая неатоническая астма, астматический статус и др.) в составе комплексной терапии важное место занимают глюкокортикоиды, обладающие противовоспалительным, антипролиферативным действием. В зависимости от ситуации глюкокортикоиды могут назначаться при острых аллергических реакциях в виде пульс-терапии (до 0,5-1 г солу-медрола) в течение 2-3 да (токсидермия, астматический статус, синдром Лайелла и др.).

При развитии эозинофильных инфильтратов медрол в таблетках (0,4 мг) назначается в виде инициирующей терапии (индукция ремиссии) до 32-44 мг в сутки (до 7-10 дн) с переходом на долговременную противовоспалительную терапию в той же дозе сроком до 2 нед (при инициирующей терапии суточная доза медрола распределяется на утро, обед и вечер, при долговременной терапии — на 2 раза, утром и в обед). В последующем медрол назначается в альтернативном режиме (до 3,5-4 нед), т.е. препарат дается через день, затем лечение проводится в режиме отмены — снижается доза медрола на 4 мг за 1 или 2 нед. Подобный режим лечения рекомендуется при сывороточной болезни с тяжелым течением (иммунокомплексный тип реакции).

Глюкокортикоиды в аэрозолях в дозированной форме в виде беклометазона (альдецина, 250 мкг), флунизолида (ингакорта, 250 мкг), синтариса (25 мкг, с насадкой для полости носа), негалогенизированной формы будезонида с минимальным побочным эффектом (50 и 200 мкг, с насадкой для полости носа и для бронхиального дерева) в настоящее время вполне себя оправдали в лечении бронхиальной астмы и аллергических ринитов в сочетании с препаратами интала и при необходимости — с р2-агонистами при бронхиальной астме.

Иммунокорригирующая терапия: исследование иммунологического гомеостаза в данной ситуации может сориентировать врача на то, какие иммунокорригирующие препараты назначать предпочтительно, они разнообразны по происхождению.

  1. Иммуностимуляторы бактериального происхождения показаны длительно болеющим со снижением IgA и активности макрофагов:

• рибомунил (содержит протеогликаны клебсиеллы пневмонии и рибосомы гемофилюс инфлюэнцы, пневмококка, стрептококка, клебсиеллы пневмонии) — курс лечения: 3 табл. утром натощак в первые 3 нед ежедневно в первые 4 дн каждой недели, в последующие 5 мес — в первые 4 дн каждого месяца при неатопической бронхиальной астме, ринитах;

• бронховаксон (лиофилизированный бактериальный лизат, 1 капсула — 7 мг) — в течение 10 дн по 1 капсуле ежедневно в острый период при рините, бронхите, затем по 1 капсуле 1 раз в 10 дн (до 3 мес).
2. Биологические препараты:
• лизоцим в каплях, для ингаляций — при острых заболеваниях дыхательных путей;

• интерфероны (интерферон лейкоцитарный, интрон — рекомбинантный интерферон альфа-2b) — при вирусных заболеваниях, при ОРВИ на фоне бронхиальной астмы;

• препараты вилочковой железы: вилозен, капли в нос — при снижении Т-супрессоров и высоких IgE; тималин, 10-20 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дн, повторный курс -через 1-6 мес при снижении Т-хелперов;

• миелопид (В-активин) подкожно, внутривенно — при синдроме недостаточности антител, по 2 мг/м2 поверхности тела. Курс 3-5 инъекций через день при тяжелых формах пневмоний;

• плазма (противостафилококковая, противокоревая, противогриппозная).
3. Синтетические лекарственные вещества:
• левамизол (декарис) — по 50-100 мг ежедневно 3 дн подряд с перерывом 3-4 дн в течение 2-3 нед при снижении Т-супрессоров с наличием гиперпролиферативных реакций -повышении IgE;

• нуклеинат натрия — при умеренном снижении Т- и В-клеток, при снижении лейкоцитов в периферической крови, 2 % или 5 % растворы внутримышечно 1 раз в день или внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день.

  1. Витамины С, Е, А, антиоксидантная терапия, коррекция Т-клеточных иммунодефицитов.

  2. Препараты растительного происхождения: настойка корня женьшеня, экстракт элеутерококка жидкий, препараты солодки.

Для иммунной коррекции в -комплексной терапии крайне важны санаторно-курортное лечение, сбалансированное питание с адекватным содержанием белков, микроэлементов, нуклеиновых кислот и др., а также лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта с восстановлением физиологического содержания микробов в толстом кишечнике и устранением возможной суперинфекции.