Ацетилсалициловая кислота (аспирин), салицилаты

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН), САЛИЦИЛАТЫ. Токсические дозы салицилатов вызывают стимуляцию функции ЦНС с последующим ее угнетением (возможен паралич дыхательного, вазомоторного центра), ингибируют синтез и высвобождение простагландинов мозга, повышают теплоотдачу, разобщают дыхательное и окислительное фосфорилирование с интенсификацией метаболизма, блокируют цикл Кребса, подавляют клеточный иммунитет, могут приводить к некрозу печени и почек. Всасываются быстро в желудке и тонком кишечнике, а также через кожу (мазь). В крови определяются через 30 мин после приема внутрь, максимальная концентрация — через 2 ч и сохраняется на опасном уровне до суток. Половина их связывается с альбуминами плазмы. Период полувыведения — 4-6 ч, а при поступлении больших доз он удлиняется до 18-36 ч. Биотрансформируются в печени. Элиминируется почками в неизмененном виде около 50 % от принятой дозы, а при щелочной реакции мочи (7,4-8) — около 85 %, в меньшем количестве -со слюной, потом, желчью, калом. Токсическая доза — 0,1 -0,15 г/кг. Смертельная доза аспирина для взрослых — примерно 10-40 г, метилсалицилата — 2-5 г.

Клиническая картина. Характерны чувство жжения в полости рта и глотке, боль в животе, тошнота и рвота с примесью крови, кровавый понос. Когда уровень салициловой кислоты в плазме достигает 300 мг/л, появляются следующие симптомы: шум в ушах, тугоухость, головокружение, расстройства зрения (светобоязнь), головная боль, бессонница, тремор, гипервентиляция (глубокое, частое, шумное дыхание типа Куссмауля), одышка (без цианоза), гиперемия кожи, гипергидроз, тахиаритмия, чувство тревоги, делирий споследующим оглушением, частая повторная рвота, гипертермия. В тяжелых случаях развиваются судороги, кома, гипотермия, дегидратация, шок, отек легких и мозга, геморрагический диатез, токсическая гепато- и нефропатия или ОПН-ОППН, носовое и реже желудочно-кишечное кровотечение, метаболический лактат-ацидоз и кетоацидоз. Возможны аллергические реакции. В крови выявляются гипокалиемия, нередко гипернатриемия, изменение содержания глюкозы, кальция и фосфора, увеличение гематокритного числа, гипопротромбин“мия,уменьшение агрегации тромбоцитов, метаболический лактат-ацидоз с увеличенным анионным промежутком и кетоацидоз, азотемия, иногда метгемоглобинемия. В моче обнаруживаются белок, эритроциты, кетоновые тела. Смерть может наступить в результате острой сердечнососудистой недостаточности, центрального паралича дыхания, отека мозга (салицилаты нарушают утилизацию глюкозы нервными клетками даже при нормальном ее уровне в крови), в соматогенной стадии — от пневмонии или ОПН. Прогностически неблагоприятно развитие коматозного состояния и эпиприпадков. ОО может осложняться синдромом Рейе (слабоумием, печеночной энцефалопатией).

Нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики ОО салицилатами с диабетическим кетоацидозом. В пользу ОО свидетельствуют вещественные доказательства, указание на прием салицилатов, обнаружение токсических концентраций последних в биосредах, петехиальные кровоизлияния, явления гипокоагуляции, а также специфические изменения функции ЦНС (быстрое развитие глухоты, предшествующий коме делирий).

Неотложная помощь и лечение. 1. Физический покой, предохранение от охлаждения, перегревания, дегидратации, кардиомониторинг, пульсоксиметрия, карта гидробаланса, динамическое исследование температуры тела (в прямой кишке или под мышкой), КОС и газов крови, гематокрита, тромбоцитов, электролитов, кальция и фосфора сыворотки, альбумина, креатинина, билирубина, ЩФ, АЛТ и ACT, глюкозы, кетоновых тел, протромбинового времени, кала на скрытую кровь. 2. Промывание желудка даже спустя 10 ч после приема салицилатов, активированный уголь, солевое слабительное, очищение желудочно-кишечного тракта, кишечный лаваж. 3. Фиброгастроскопия. 4. В легких случаях — контролируемый прием внутрь большого количества жидкости (щелочное питье) с учетом диуреза, рН крови и мочи до прекращения выделения салицилатов с мочой. 5. В случаях ОО средней тяжести проводят ощелачивающий осмотический ФД (до рН крови 7,55; мочи — 8,0). Для этого используют 4 % раствор бикарбоната натрия, ТНАМ, лактат натрия. Ощелачивание мочи опасно у пожилых, стариков и при заболеваниях сердца. Во избежание гипокалиемии необходимо обязательно добавлять панангин, калия-магния-аспарагинат или хлорид калия ,(30-40 мэкв калия на 1 л инфузируемой жидкости), так как только после ликвидации гипокалиемии возможно устранение нарушений КОС. При гипокальциемии и во избежание снижения ионизированного кальция добавлять по 10 мл/л глюконата кальция. Проводится коррекция содержания глюкозы, калия и натрия плазмы, а также ингаляция кислорода с добавлением углекислоты. 6. В тяжелых случаях (концентрация салициловой кислоты в крови более 700 мг/л, кома, ацидоз, нефропатия, судороги и при отсутствии эффекта от консервативной терапии) ФД (см. пункт 5) обязательно дополняют ГД, ПД, ГС или даже ОЗК. 7. Симптоматическая терапия нарушений водно-электролитного и углеводного обмена, КОС, ОДН, ОПН, отека мозга и легких, печеночной недостаточности, судорог. Последние купируются введением препаратов кальция, диазепама и глюкозы (в случаях гипогликемии). По показаниям осуществляют инфузию свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, альбумина, введение 1 % раствора викасола (1 мг на 1 г салицилата натрия), дицинона (12,5 % раствора этамзилата), ингибиторов протеаз, липоевой и глутаминовой кислоты, лактулозы, гептрала, ацетилцистеина, силибинина, эссенциале, рибоксина, фолиевой кислоты, витаминов В6, Вb Вп, С, липостабила и др. 8. В случае метгемоглобинемии применяют метиленовую синь (тионин), тиосульфат натрия, ГБО. 9. При коме, шоке, отеке мозга и легких, как правило, возникают показания для проведения ИВЛ на фоне миорелаксации после предварительной интубации трахеи. 10. Для профилактики и лечения пневмонии назначают антибиотики, физиотерапию. 11. Протекторы гипоксии (ноотропил, церебролизин, инстенон и др.) — для профилактики и лечения энцефалопатии. 12. Антациды — для предотвращения желудочного кровотечения. 13. Лечение эрозивного гастрита и желудочно-кишечного кровотечения по общепринятым принципам. 14. Не показаны аналептики, антикоагулянты, барбитураты, инсулин, опиаты, сердечные гликозиды. 15. После выписки из стационара в случаях тяжелого ОО — амбулаторный контроль за функцией желудка, печени, почек, сердца и мозга в течение 2 лет с соответствующей реабилитацией.