Анкилозирующий спондилоартрит

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ (АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛИТ, БОЛЕЗНb БЕХТЕРЕВА, АС) -хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание суставов с преимущественным поражением сочленений осевого скелета.

Распространенность заболевания составляет 0,05-0,1%. Значительно чаще болеют мужчины (более 90%). У 80% больных заболевание начинается в возрасте 20-40 лет, а после 45 лет болезнью Бехтерева заболевают исключительно редко.

Этиология и патогенез АС изучены недостаточно. Обсуждается роль кишечной и урогенной инфекции. Активно изучаются иммунные нарушения.

Установлена генетическая предрасположенность к АС. У 90-95% больных патологический процесс в позвоночнике ассоциируется с антигеном гистосовместимости Н1А-В27. В общей популяции населения данный антиген встречается лишь в 7-10% случаев. Обладатели HLA-B27 имеют риск заболеть АС в 100 раз более высокий, чем человек без генетической предрасположенности.

Клиническая картина. Существует несколько вариантов дебюта АС. В типичных случаях вначале в патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные сочленения. Пациенты жалуются на появившуюся неопределенную боль и ощущение скованности в области поясницы. Боли усиливаются во второй половине ночи, могут иррадиировать в обе ягодицы и область бедер к подколенной ямке (псевдоишиалгия). Они не связаны с механическими или статическими факторами и уменьшаются при движении. Больной может просыпаться от чувства скованности и болей в пояснице. Одновременно отмечается утренняя скованность в позвоночнике. Больному трудно подняться с постели, сгибать и разгибать туловище. Возможны боли в грудной клетке при чихании, кашле. Чем меньше больной двигается, тем интенсивнее у него болевые ощущения. В других случаях АС начинается с периферического артрита, обычно суставов ног. Без видимой причины возникает моно-, олиго- или полиартрит с вовлечением в процесс коленных, голеностопных, локтевых или лучезапястных суставов. Периферический артрит часто асимметричен и обычно полностью обратим. Одновременно или некоторое время спустя появляются клинические признаки поражения позвоночника. Подобным образом начинается периферическая форма АС (10-12 % больных

При ризомелической форме одновременно с болями в позвоночнике в процесс вовлекаются прикорневые (плечевые и тазобедренные) суставы (10-12 % больных). Патологический процесс только в плечевых суставах редко нарушает их функцию, а само заболевание течет благоприятно. В большинстве случаев боли охватывают весь плечевой пояс. У некоторых больных может развиваться хронический артрит с атрофией мышц плечевого пояса и ограничением движений. В тазобедренных суставах возможно развитие артрита с упорными болями, периартрита (фиброзит). В некоторых случаях отмечаются только артралгии.

Редко встречается “скандинавский” вариант АС с поражением мелких суставов кистей и стоп.

Помимо поражения позвоночника и периферических суставов в процесс могут вовлекаться органы зрения с развитием иритов, передних увеитов и иридоциклитов (до 20 % больных). Иногда ирит, увеит, иридоциклит бывает первым симптомом заболевания, возникая задолго до появления клинических признаков патологии позвоночника. Реже обнаруживается патология сердца (аортит, недостаточность аортального клапана, миокардит с атриовентрикулярной блокадой, перикардит) и легких (воспалительные склерозируюшие изменения преимущественно в верхних долях). Рано наступает нарушение вентиляционной функции легких. Поражение почек может протекать в виде нефрита, а в далеко зашедших стадиях АС — амилоидоза.

Развернутой стадии болезни свойственны постоянные боли в позвоночнике воспалительного характера. Боли в спине порой становятся мучительными и захватывают весь позвоночник с резким ограничением всех его функций. Возникают также боли в ногах (в бедренных и икроножных мышцах). Позвоночник фиксируется в различных положениях, образуя довольно характерные типы патологической осанки при данном заболевании. Выделяется кифозный тип, при котором выражен кифоз грудного отдела позвоночника и гиперлордоз шейного отдела, а также ригидный тип, характеризующийся сглаживанием лордоза и кифоза грудного отдела позвоночника, вследствие чего спина больного выглядит прямой, как доска.

В поздней стадии заболевания патологический процесс охватывает все отделы позвоночника. Прогрессирующий процесс анкилозирования достигает высокой степени: тела позвонков спаяны друг с другом. Устанавливается характерная поза “просителя” (человек в форме вопросительного знака). Болевой синдром становится менее выраженным, так как все суставы анкилозированы. Резко снижается трудоспособность больных.

Лабораторные данные. При подозрении на АС следует провести такие лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, определение острофазовых показателей, ревматоидного фактора, антигена гистосовместимости HLA-B27.

13 общем анализе крови — СОЭ от умеренных до значительных цифр. На ранних стадиях заболевания СОЭ может изменяться незначительно. Появляется С-реактивный белок, возрастает уровень серомукоида, а2-глобулинов. Ревматоидный фактор отсутствует. У абсолютного большинства больных выявляется IILA-B27.

Анализ мочи не изменяется, если не развивается амилоидоз почек.

Инструментальные исследования. Важнейшее значение в диагностике АС имеет рентгенография позвоночника в 2 проекциях. На ранних стадиях заболевания обязательна рентгенография крестцово-подвздошных сочленений.

Важный и ранний диагностический признак АС — рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях в виде двустороннего сакроилеита. Вначале исчезает четкость контуров суставных поверхностей этих сочленений. Позже появляются краевые эрозии, контуры суставных поверхностей выглядят неровными, а суставная щель — суженной. Этот процесс завершается полным анкилозированием крестцово-подвздошных сочленений.

Постепенно возникают нежные тени обызвествления и окостенения в области передней продольной связки на уровне межпозвонковых дисков в боковых и передних их отделах. Синдесмофиты (овальные костные мостики между позвонками) являются результатом оссификации периферических отделов межпозвонковых дисков, а не продольной связки позвоночника. Высота межпознонковых дисков при этом не изменяется. Патологический процесс, как правило, распространяется от поясничного к грудному и шейному отделам позвоночника. Постепенно синдесмофиты захватывают все отделы позвоночника, что придает ему вид бамбуковой палки.

На ранних стадиях признаки сакроилеита хорошо определяются при сцинтиграфии крестцово-подвздошных сочленений с помощью пирофосфата технеция. Если есть воспалительный процесс, отмечается повышенное накопление изотопа в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Диагностика. При подозрении на АС после анализа клинических проявлений необходимо оценить функциональное состояние позвоночника. Для этого определяются симптомы Кушелевского и Меннеля, позволяющие выявить субклинические формы сакроилеита. Затем исследуется подвижность поясничного (симптом Шобера), грудного (симптом Отта) и шейного (симптом Форсстье) отделов позвоночника, а также оценивается подвижиосп, позвоночника в целом (симптом Томайера — расстояние от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне тулонищ.)). Определение указанных симптомов имеет наибольшее значение в оценке эффективности последующей терапии.

На ранних стадиях в диагностическом плане наиболее информативны рентгенография крестцово-подвздошных сочленений и определение антигена гистосовместимости Н1А-В27. Большое значение придается диагностике ex juvantibus. У больных АС среди множества НПВС наиболее эффективны производные индола и пиразолоновые производные. Отсутствие клинического эффекта на фоне даже недельного приема индометацина или бутадиона позволяет усомниться в диагнозе АС.

Дифференциальная диагностика проводится с псориатическим артритом, болезнью Рейтера, диффузным идиопатическим гиперостозом позвоночника, ревматоидным артритом, спондилезом, межпозвонковым остеохондрозом, туберкулезом позвоночника.

Лечение. Режим больного, страдающего АС, имеет существенное значение в комплексе реабилитационных мероприятий. В отличие от многих заболеваний суставов при АС рекомендуется постоянный двигательный режим. В состоянии покоя больные чувствуют себя хуже, чем после легкой физической нагрузки.

Из медикаментозных средств при АС наиболее эффективны нестероидные противовоспалительные средства. Препаратами выбора считаются производные индолуксусной кислоты (индометацин, метиндол). Терапевтическое действие индометацина или бутадиона в лечении больных АС настолько велико, что результаты этого лечения используются в качестве дополнительного диагностического критерия. В период обострения процесса индометацин назначается по 150 мг в сутки длительно до отчетливого снижения активности воспалительного процесса. Затем нужно перейти на прием поддерживающих доз препарата — 25-75 мг в сутки. Поддерживающие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов больные должны принимать в течение многих месяцев, делая перерывы лишь при хорошем самочувствии и уровне СОЭ менее 25 мм/ч.

Пиразолоновые производные из-за частых побочных действий сегодня применяются исключительно редко. Их длительный прием нежелателен. Инъекции реопирина (пирабутола) в течение 3-5 дн нередко используются как дополнительное средство к приему индометацина с целью усиления противовоспалительного и обезболивающего действия.

В случае непереносимости индометацина, появления побочных действий или его неэффективности назначаются другие противовоспалительные препараты (диклофенак натрия, напроксен, пироксикам и др.). По эффективности они несколько уступают производным индолуксусной кислоты.

При наличии у больного АС периферического артрита показано внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов пролонгированного действия. Кортикостероидные гормоны, назначаемые внутрь, при АС эффективны незначительно. Они применяются только в 2 ситуациях: а) при высокой активности процесса, которую не удается купировать нестероидными противовоспалительными средствами; б) при наличии внесуставных (системных) проявлений АС: иритов, иридоциклитов, увеитов, аортитов, перикардитов и т.п. Преднизолон необходим в дозе 20-40 мг/сут.

Почти каждому больному АС показаны миорелаксанты центрального (мидокалм) или периферического (сирдалуд) действия. Они снимают перенапряжение мышечных групп спины, уменьшают чувство скованности и болевой синдром.

В случаях быстро прогрессирующего течения АС, неэффективности обычной терапии в схему лечения следует включать препараты базисной терапии (метотрексат, сульфасалазин) в обычной терапевтической дозировке.

По мере снижения активности воспалительного процесса назначается физиотерапевтическое лечение (диадинамические токи, фонофорез гидрокортизона, постоянное магнитное поле и др.). Эти воздействия направлены на уменьшение воспалительного процесса, мышечного спазма и болевого синдрома. При минимальной активности процесса предпочтение отдается тепловым процедурам (парафин, озокерит, грязи, сауна) и радоновым ваннам. При АС чрезвычайно важны регулярные занятия лечебной физкультурой дважды в день — утром и вечером. Упражнения лучше выполнять через 30-40 мин после приема анальгетиков, когда уменьшаются боли и скованность в позвоночнике. Важный элемент физических упражнений — постоянный контроль над осанкой.

Экспертиза трудоспособности. В отличие от большинства заболеваний суставов при АС больной должен освобождаться от работы только в случае максимальной активности процесса и выраженного болевого синдрома в позвоночнике или периферических суставах. Такие пациенты направляются на стационарное лечение. В данной ситуации речь не идет о профессиях, связанных с выполнением тяжелого физического труда.

Не покой, а движение и легкий физический труд уменьшают чувство скованности и выраженность болевого синдрома в позвоночнике. В далеко зашедших стадиях АС, при значительных ограничениях функции позвоночника или периферических суставов, больной направляется на медико-реабилитационную экспертную комиссию для установления группы инвалидности.

Прогноз. При раннем установлении диагноза, медленно прогрессирующем течении заболевания, адекватном лечении и соблюдении рекомендаций по режиму можно рассчитывать на длительное сохранение функции позвоночника и периферических суставов, а также трудоспособности больного. В условиях быстро прогрессирующего течения АС и (или) неадекватного лечения в течение 5-10 лет развивается полное

анкилозирование позвоночника, что сопровождается выраженными нарушениями функциональной способности больного, вплоть до невозможности самообслуживания в полном объеме.

У части больных спустя 10-20 лет от начала заболевания развивается осложнение АС в виде амилоидоза почек, что на протяжении нескольких лет приводит больного к развитию хронической почечной недостаточности.

Профилактические мероприятия в начальных стадиях АС направлены на предупреждение формирования порочных позиций позвоночника и сохранение его подвижности. Больной должен вести активный образ жизни, много двигаться, плавать. Следует избегать длительного сидения.

Больные обучаются мышечному расслаблению в положении лежа. Рекомендуются упражнения, направленные на возможно полное сохранение всех видов движений в позвоночнике: сгибание и разгибание, наклоны туловища в стороны, доставание руками до пола, ротационные движения и т.п. Для растяжения связочного аппарата позвоночника подобным больным полезно ежедневно в течение нескольких минут провисать на руках на шведской стенке. Рекомендуются глубокие дыхательные-движс* ния с целью сохранения вентиляционной функции легких. Кроме лечебной физкультуры показаны регулярные занятия в спортивных секциях (плавание, теннис, волейбол и т.д.).

В развернутую стадию заболевания необходимо ношение обуви на высоком и устойчивом каблуке. При этом центр тяжести организма переносится кпереди и больной стремится выпрямляться, чем увеличивает лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больные АС должны спать на жесткой постели без подушки или пользоваться тонкой подушкой под голову и надплечья, если формируется кифоз в шейном отделе позвоночника.

Показано ежегодное санаторно-курортное лечение в санаториях с радоновыми или грязевыми источниками. Все больные АС состоят на диспансерном учете у ревматолога, а в исключительных случаях — у терапевта.